以下擇一分析
1.普悠瑪事件
2.中油事件
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回覆會員暱稱：kevin
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回文時間：2018-10-31 09:04:51
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根據COSO內控整合架構下，台鐵普悠瑪列車會發生事故的原因在於控制活動之SOP並未妥善執行而發生人為疏失，並且未做到有效的持續監督；當時司機有向調度員通報煞車氣壓過低以及電力不穩並且做到向調度員詢問能否關閉ATP，而得到回報同意後卻未再次向調度員回應其有關閉ATP，而導致調度員不知情，後續也並沒有依照因應的SOP做處理。
此案件最大的問題在於人為疏失，若當時雙方確認完後授權了若有再次執行相關的動作應該回報彼此，以做到時時刻刻的監督，這樣內部控制才會有效的執行而不是空有一套標準。日製造商當初可能有愈想這種狀況發生而也有向台鐵說明其SOP，所以風險評估流程是有做到的，但唯獨內部控制的先天限制其中一項的因素有：「不能完全避免人為錯誤或疏失」，因此此事件才會發生。
而此事影響到了內部控制三大目標的營運目標以及遵循目標。
若要防止再度發生此種狀況，應思考到：
1.台鐵於組織層面是否有專門處理類似案件或防範的組織、
2.是不是工作條件不佳導致司機或調度員無法專心應付此事件、
3.台鐵人員的教育訓練、規則遵循、專業能力判斷是否有做到。
4.台鐵本身上層以及台鐵的企業文化是否積極無怠惰
資料來源：
https://www.cna.com.tw/news/firstnews/201810240053.aspx
https://www.bbc.com/zhongwen/trad/chinese-news-45937714 |
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回覆會員暱稱：趙育慈
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回文時間：2018-10-30 23:54:55
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N1041405
107年10月21日下午普悠瑪6432車次在新馬站東主正線出軌，造成旅客18人死亡、210人受傷。
列車在發車時司機便發現有異常，但仍被要求發車，而後司機認為應該停車檢查，卻又被要求"盡量往前開"，最終釀成悲劇。
而事件發生後，臺鐵的聲明卻說列車出軌是因為司機關閉ATP未告知調度員，而實際上司機不但有告知，且一路上都在向調度員告知列車有問題、尋求幫助並要求讓乘客接駁到別的車次、將列車靠站進行檢修，但這些要求都沒有得到回應和解決。
我認為這次事件最主要的問題在環境控制，臺鐵高層只看重班車是否誤點而非以乘客的安全為優先，這樣的心態影響了列車調度員，使其沒有做出正確的判斷；其次是風險評估和控制作業，臺鐵的列車狀態並沒有被妥善的評估，很多有問題的列車都是在有狀況的狀態下，被以僥倖的態度要求照常行駛、載客；而在種種狀況下，高層和調度員仍然要求司機繼續行駛列車，並沒有依照SOP執行應有評估及判斷，沒有做到控制作業。
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回覆會員暱稱：Chloe
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回文時間：2018-10-30 22:01:49
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N1042413 本次普悠瑪事件違反了COSO架構中的控制環境要素，台鐵高層對於發生災難的第一時間是先把責任都推到基層人員，風險評估，無定期檢查維修火車，只想著賺錢卻忽略安全，
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回覆會員暱稱：Himi
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回文時間：2018-10-30 21:56:27
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10441024普悠瑪事件違反了COSO架構中的控制環境，1.列車有問題仍硬開上路，一級主管竟無人制止，只看績效，不是把安全放第一。2.除了養護人力嚴重不足，道班縮編，養護範圍又變長；事發時駕駛關閉ATP系統應至少有兩人可以應對，也因人力嚴重不足而只有一位駕駛導致必須同時處理太多事情。
資料來源：
https://www.chinatimes.com/newspapers/20181026000608-260106 |
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回覆會員暱稱：Z.C.Y.
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回文時間：2018-10-30 12:04:08
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10441017普悠瑪事件
控制環境:領導者的態度認知作為內部控制否達成的主要因素，出事後才一兩天台鐵局長鹿潔身請辭，高階主管的態度隨時間過去一變再變，隱瞞通聯記錄的事實，不願第一時間說出真相而是被踢爆了才願意道歉，很明顯管理階層誠信態度操守有問題。人力資源政策問題也浮上檯面:由於台鐵實施人力精簡政策，因此目前採單人駕車，造成駕駛員與調度員在溝通中沒有辦法專心顧車況，顯示出台鐵在成本效益之間與人力規劃、行車安全上的兩難。
風險評估流程:面對風險是否能辨認評估程度並且有因應措施是風險評估流程的核心要素，很顯然因應失速的SOP並不是停車並立即派相關人員上車檢修並把乘客換車，而是持續開能開就開，因為後面還有一班，以賭運氣的方式想滑行到花蓮，這種措施不僅失責而且很危險。
控制作業:上級已下達的指令已被執行或未下達的指令沒被執行就是控制作業的核心，駕駛員因為普悠瑪失去動力自行關閉ATP並且告知調度員，由於調度員下的指令太危險，駕駛員無法按時做到，這就是一個缺失，但缺失在於調度員的指令不當造成的，不先在下一站停車而是因為後面還有一台太魯閣所以繼續往前行駛，很顯然未按照應有的流程做。
監督:台鐵高層負有內控監督之責，確保內控的有效性，包括評估控制之有效性及必要改正行動。但是很明顯高層根本是間接逾越內控，台鐵文化跟人力不足的方案下讓司機只能操作不當的指令，而事後是因為事件擴大的太嚴重才有事後的
改正措施，在監督這環可以說是顯著缺失。
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回覆會員暱稱：騏
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回文時間：2018-10-30 11:41:38
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10441006
因想呈現的較完整，請老師檢視附檔
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回覆會員暱稱：祐
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回文時間：2018-10-30 11:36:15
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10441022
普悠瑪翻車事件，臺鐵內部沒有盡到COSO架構中的以下要素:
a.控制環境:從各項媒體報導可以發現，事發後很長一段時間在追究責任歸屬司機員或是調度員，其管理階層並沒有針對內部控制的缺失做第一時間的檢討。
b.風險評估:對於ATP時而故障的情形，並未有效解決。而ATP顯示的時速與實際運行時速相距50公里，臺鐵人員也表示「是常態」
c.資訊及溝通:調閱通訊紀錄後發現司機員與調度員有雞同鴨講的情況，可見對於緊急情況，臺鐵並沒有辦法立即解決或是將損害降至最低。至於事發後，管理階層也無從給與外界一合理交代，仍然停留在司機員關閉ATP等推卸層面。
資料來源：
新聞媒體 |
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回覆會員暱稱：谷
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回文時間：2018-10-29 19:50:51
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10441001
這次普悠瑪事件造成的傷亡不計其數，我認為真正該歸咎的，真的是台鐵內部程序的嚴重疏失，看了很多則新聞，知道台鐵的調度總所隨時可監視列車一舉一動，但關鍵43分鐘錄音曝光後，真的非常讓人懷疑所有SOP根本全數失效。
普悠瑪出軌不是單一面向問題，司機固然有疏失，但更應警覺的是，台鐵制度敗壞，竟已縱容到列車故障，還要求司機員從宜蘭一路開到花蓮，我認為目前看來，這次事件危機的發生很大一部分都是來自於「政治凌駕專業」導致。
甚至台鐵高層一直故意對檢調刻意放出尤振仲案底，很明顯台鐵甚至行政院只想要自保，把責任推給司機員，真的是蠻讓人無法接受的。
從諸多事件身上就可得知內部程序在高層領導的部分就沒有真正落實了，還有高層的心態也是非常不對的，內控最重要的「控制環境」部分竟然都沒人重視了，當然不管設定再多任何的SOP也不會發生作用。
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回覆會員暱稱：Lin
點數：140
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回文時間：2018-10-29 14:48:07
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10441002 台鐵普悠瑪事件 內控分析: "近年來台鐵路線養護人力嚴重不足，道班縮編，養護範圍又變長，讓台鐵的安全及管理長年都遭詬病，大小事故頻仍。到底台鐵的維修及保養SOP出了什麼問題？"，事前台鐵並沒有做好控制環境。 "據台鐵內部人士透露，該列車事發前就已經沿途延誤，甚至還有主風泵壓力不足影響煞車功能等問題，原本計畫撐到花蓮再更換另一列車繼續開往台東，沒想到還沒離開宜蘭縣境內，才經過新馬站時就發生重大的出軌翻車事故"，在這裡台鐵並沒有做好風險評估跟控制作業。 "15：57 6432次（普悠瑪TED2008）15：57晚4分通過雙溪站，雙溪站起機車動力切斷，沿途行慢，龜山晚14分通過，計畫於宜蘭站派列檢查修。 16：34 6432次（普悠瑪TED2008）雙溪站起機車故障沿途行慢，宜蘭晚14分（16：34）到，經列檢查修無法修復（需沿途復位），宜蘭晚15分開，計畫於花蓮更換編組。"，還有司機是否未通報即關閉ATP系統都沒辦法確定，可見台鐵並沒有良好的資訊與溝通。 "發車前，司機員與列車長都會巡視一次，如果以最嚴格的標準看待故障訊號，或立即更換列車，或許能避免這次的事故。但是，現況是台鐵在營運為前提的考量下，列車班次過於密集、備用列車不足，以致於往往以最寬鬆的標準派車，讓明明發現有狀況的列車仍勉強上路。"，台鐵並沒有落實監督活動。 如何改善:可建立一套發生故障時的SOP並準確落實，該誰的責任誰是誰要出來說明，權責應該劃分清楚，而不是事發後還未調查出的結果，都先推給司機，當被查出後才道歉；明知沒落實好列車檢查的工作，但卻還是發車，應該補足人力，而不是只注重人民看得到的外部，而忽略最核心的內部
資料來源：
https://www.twreporter.org/a/taiwan-railway-6432-puyuma-express-ted-2008-accident?gclid=CjwKCAjwvNXeBRAjEiwAjqYhFvZIAe9g4FDPWxKTSCNSsDSadXqlg2GF-kKlpgD4vCWuNhiQjY7qqRoCbMcQAvD_BwE |
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回文時間：2018-10-29 14:45:27
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台鐵普悠瑪事件
內控分析:
"近年來台鐵路線養護人力嚴重不足，道班縮編，養護範圍又變長，讓台鐵的安全及管理長年都遭詬病，大小事故頻仍。到底台鐵的維修及保養SOP出了什麼問題？"，事前台鐵並沒有做好控制環境。
"據台鐵內部人士透露，該列車事發前就已經沿途延誤，甚至還有主風泵壓力不足影響煞車功能等問題，原本計畫撐到花蓮再更換另一列車繼續開往台東，沒想到還沒離開宜蘭縣境內，才經過新馬站時就發生重大的出軌翻車事故"，在這裡台鐵並沒有做好風險評估跟控制作業。
"15：57 6432次（普悠瑪TED2008）15：57晚4分通過雙溪站，雙溪站起機車動力切斷，沿途行慢，龜山晚14分通過，計畫於宜蘭站派列檢查修。
16：34 6432次（普悠瑪TED2008）雙溪站起機車故障沿途行慢，宜蘭晚14分（16：34）到，經列檢查修無法修復（需沿途復位），宜蘭晚15分開，計畫於花蓮更換編組。"，還有司機是否未通報即關閉ATP系統都沒辦法確定，可見台鐵並沒有良好的資訊與溝通。
"發車前，司機員與列車長都會巡視一次，如果以最嚴格的標準看待故障訊號，或立即更換列車，或許能避免這次的事故。但是，現況是台鐵在營運為前提的考量下，列車班次過於密集、備用列車不足，以致於往往以最寬鬆的標準派車，讓明明發現有狀況的列車仍勉強上路。"，台鐵並沒有落實監督活動。
如何改善:可建立一套發生故障時的SOP並準確落實，該誰的責任誰是誰要出來說明，權責應該劃分清楚，而不是事發後還未調查出的結果，都先推給司機，當被查出後才道歉；明知沒落實好列車檢查的工作，但卻還是發車，應該補足人力，而不是只注重人民看得到的外部，而忽略最核心的內部
資料來源：
https://www.twreporter.org/a/taiwan-railway-6432-puyuma-express-ted-2008-accident?gclid=CjwKCAjwvNXeBRAjEiwAjqYhFvZIAe9g4FDPWxKTSCNSsDSadXqlg2GF-kKlpgD4vCWuNhiQjY7qqRoCbMcQAvD_BwE |
